INSCRIPTION

"La Diekirchoise"

 

NOM: ................................................................... Grade éventuel: ......................................

 

Prénom: ...............................................................

 

Voiture:          Marque: ......................................... Plaque: ....................................................

 

Epouse          OUI                NON

 

Visite              OUI                NON                         Epouse participe à la visite          OUI             NON

 

Logement       OUI                NON

 

 

A envoyer à

 

jos.baerten@gmail.com

 

ou

 

leandre.mignon@gdl.etat.lu   FAX: (00352) 47 48 74 588

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